携行品損害専用保険金請求フォーム

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姓 名
　

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携帯ご自宅

　

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年 月 日
　

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● 有効なご連絡先メールアドレス（必須）

　

● 職員番号（必須）

※退職されている方は現職の時の番号をご入力ください。
　

● 分会（学校）名または所属（必須）

　

● 事故発生日（必須）

　

● 事故発生場所（必須）

　

● 損害品区分（必須）
身の回り品現金・乗車券
　

● 損害品名（必須）

　

● 購入金額（必須）
円
　

● 購入年月（必須）

　

● 修理代
円
　

● 損害区分（必須）
—以下から選択してください—破損（現物有）破損（写真有）盗難その他
　

● 他保険会社への請求（必須）
—以下から選択してください—なしあり
　

● その他、連絡事項

　

【注意事項】
※ご入力頂いた内容に間違いがないか今一度お確かめください。
※頂いた情報に問題がなければご自宅宛に保険金の請求書をご郵送しますので、必要事項をご記入の上ご返送ください。
※不明点や確認事項がある場合、お電話またはメールにてご連絡する場合がございます。
※休日、休前日は翌営業日の対応となります。
　
注意事項をご確認いただき、よろしければチェックを入れて送信ボタンを押して下さい。

※ 送信ボタンを押すのは１回でお願いします。

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