マイ・ハート加入者向け 新型コロナウイルス感染症専用保険金請求フォーム

● お名前（必須）
姓 名
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姓 名
　

● ご連絡先お電話番号（必須/ハイフンを入れて下さい）
携帯ご自宅

　

● 生年月日
年 月 日
　

● FAX番号

　

● ご自宅ご住所（必須/郵便番号にハイフンを入れてください）



　

● 有効なご連絡先メールアドレス（必須）

　

● 職員番号（必須）

※退職されている方は現職の時の番号をご入力ください。
　

● 分会（学校）名または所属（必須）

　

● 傷病該当者（必須）
契約者本人配偶者子親
● 傷病該当者氏名

　

● 傷病確認（必須）
　　新型コロナウイルス感染症で療養をしました。
　
↓↓ご請求の要件①②③のいずれかにチェックを入れて下さい↓↓
　
● ご請求の要件①
　　2022年9月25日以前の診断である
● ご請求の要件② （2022年9月26日～2023年5月7日の診断で次のいずれかに該当）
　　該当者の年齢が65歳以上である
　　自宅療養ではなく入院をした
　　妊娠中に感染した
　　重症化リスクがあり新型コロナウイルス治療薬の投薬・酸素投与が必要な治療を受けた
● ご請求の要件③ （2023年5月8日以降の診断で次に該当）
　　自宅療養ではなく入院をした
※要件①②③のいずれにも当てはまらない場合、ご請求頂くことができません。
　
● 診断日（必須）

　
● 自宅/ホテル療養開始日

● 自宅/ホテル療養終了日

　
● 入院日（ご入院した場合）

● 退院日（ご入院した場合）

　
● ICU(集中治療室）での治療（必須）
なしあり
　
● 他保険会社への請求（必須）
なしあり
　
● その他、連絡事項

　
【注意事項】
※ご入力頂いた内容に間違いがないか今一度お確かめください。
※頂いた情報に問題がなければご自宅宛に保険金の請求書をご郵送しますので、必要事項をご記入の上ご返送ください。
※不明点や確認事項がある場合、お電話またはメールにてご連絡する場合がございます。
※休日、休前日は翌営業日の対応となります。
　
注意事項をご確認いただき、よろしければチェックを入れて送信ボタンを押して下さい。

※ 送信ボタンを押すのは１回でお願いします。

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