退職時連絡フォーム

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● 分会名（所属校名）

　

● 退職日（予定日/必須）

　

● 退職理由（必須）
早期（自己都合）その他
※ その他を選択したかたは、下の●その他（自由記入欄）へ詳細をご入力ください。
※ 定年の場合ご連絡は必要ありません。
　

● 退職後マイ・ハートの継続希望（必須）
継続希望脱退希望
※ 退職後継続を希望するかたは「マイ・ハート７０」に加入されていることが要件となります。配偶者様につきましても、配偶者様ご自身で「マイ・ハート７０」に加入していないと継続できません。
※ 「マイ・ハートプラス」「短期療養サポート制度」「長期療養サポート制度」は退職後継続いただけません。
※ 退職後の掛金は、ご登録の銀行口座から振替えいたします。
※ 退職後は、保障額の増額や特約の新規加入の申し込みはできません。保障額の減額、特約の解約や脱退のみ申し込みが可能です。
　

● その他 （自由記入欄）

　

● 確認事項にチェックを入れて送信してください（必須）
上記内容で間違いありません
　

※ 送信ボタンを押すのは１回でお願いします。

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