※ご請求は、事故発生時点で千葉市教職員組合の組合員であった方に限ります。※業務に起因した加害事故に限ります。(被害事故やプライベートでの事故は含まれません。)
● お名前(必須) 姓 名 ● ふりがな(必須) 姓 名
● ご連絡先お電話番号(必須 / ハイフンを入れて下さい) ご自宅携帯
● 生年月日 年 月 日
● 有効なご連絡先メールアドレス(必須)
● 職員番号(必須) ※退職されている方は現職の時の番号をご入力ください。
● 分会(学校)名または所属(必須)
● 事故発生日・時間(必須) 時頃
● 事故発生場所(必須)
● 被害者氏名 姓 名
● 具体的な事故発生状況(必須)
● その他連絡事項
【注意事項】 ※ご入力頂いた内容に間違いがないか今一度お確かめください。 ※不明点や確認事項がある場合、お電話またはメールにてご連絡する場合がございます。 ※休日、休前日は翌営業日の対応となります。 注意事項をご確認いただき、よろしければチェックを入れて送信ボタンを押して下さい。 ※ 送信ボタンを押すのは1回でお願いします。
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