保険金請求フォーム

● お名前（必須）
姓 名
● ふりがな（必須）
姓 名
　

● ご連絡先お電話番号（必須 / ハイフンを入れて下さい）
ご自宅携帯

　

● 生年月日
年 月 日
　

● FAX番号

　

● ご自宅ご住所（必須 /郵便番号にハイフンを入れてください）



　

● 有効なご連絡先メールアドレス（必須）

　

● 職員番号（必須）

※退職されている方は現職の時の番号をご入力ください。
　

● 分会（学校）名または所属（必須）

　

● 傷病該当者（必須）
契約者本人配偶者子親
● 傷病該当者氏名

● 該当者ふりがな（必須）
姓 名
● 該当者生年月日
年 月 日
　

● 傷病名（必須）

　

● 事故発生日（ご病気の診断日/必須）

　

● 通院開始日（予定）

● 通院終了日（予定）

　

● 入院区分（入院をしない日帰り手術の場合はチェックしてください）
日帰りで手術を受けました
　

● 入院日（予定) (日帰りの場合は不要）

● 退院日（予定) (日帰りの場合は不要）

　

● ICU(集中治療室）での治療（必須）
なしあり
　

● 手術の有無（必須）
なしあり
　

● 手術日（予定）

　

● 手術名

　

● 他保険会社への請求（必須）
なしあり
　

● その他、連絡事項やおケガをした具体的な状況など

　

【注意事項】
※ご入力頂いた内容に間違いがないか今一度お確かめください。
※頂いた情報に問題がなければご自宅宛に保険金の請求書をご郵送しますので、必要事項をご記入の上ご返送ください。
※不明点や確認事項がある場合、お電話またはメールにてご連絡する場合がございます。
※休日、休前日は翌営業日の対応となります。
　
注意事項をご確認いただき、よろしければチェックを入れて送信ボタンを押して下さい。

※ 送信ボタンを押すのは１回でお願いします。

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