■ お名前
姓 名
■ ふりがな
姓 名
　
■ 分会名（所属）

　
■ ご連絡先
携帯ご自宅学校

■ ご連絡先電話番号

　
■ 職員番号

　
■ お見積ご返送先
---ご自宅にFAXご自宅に郵送学校にFAX学校に郵送PDF添付にてメール送付
■ ご返送先メールアドレス（メールご希望の場合）

■ ご返送先ご住所（郵送ご希望の場合）



■ ご返送先FAX番号（FAXご希望の場合）

　
■ 運転者の範囲
---本人限定本人・配偶者限定限定なし
　
■ 運転者の年齢条件
---35歳以上補償26歳以上補償21歳以上補償年齢を問わず補償
　
■ お車の主な使用目的
---日常・レジャー使用通勤・通学使用業務使用
　
■ 被保険者名（主に車を使用される方）
姓 名
■ 被保険者ふりがな
姓 名
　
■ 被保険者生年月日
西暦 年 月 日
　
■ 依頼者との続柄（ご本人の場合は「本人」と入力）

　
■ 免許証の有効年月
平成 年 月 日
　
■ 免許証の色
---ゴールドゴールド以外
　
■ 現在他社での自動車保険のご契約がありますか
あるない
　
■ 上記で「ある」と回答された方は、現在の保険証券を添付してください
　（PDF又はJPEG形式で、お車の情報、保証内容がわかるページを添付ください。※2ファイルまで）
　
　
　
■ 上記で「ない」と回答された方はお車の「型式」「車台番号」「初度登録（年式）」
　 をご入力下さい　「型式・車台番号・初度登録」は車検証のこちらをご確認下さい
　 型式　車台番号
　 初度登録（年式）
　 同居のご親族に11等級以上で自動車保険をご契約されている方は
　 いらっしゃいますか（保険会社不問）→ いるいない
　 ※「いる」の場合は「セカンドカー割引」適用の可能性があります
　
■ その他ご希望等


※ 現在、他社で自動車保険をご契約されている方は、現在の保険証券をPDF又はJPEG
　 にて必ず添付して下さい。添付が難しい場合は別途FAXにてお送り下さい。また、
　 保険証券をFAX頂く場合は「その他ご希望等」の欄に「保険証券FAX送付」と入力下さい。
　 （FAX番号:045-231-8118）
※ 初めてお車をご購入される方など、現契約の保険証券がない場合は、車検証記載の
　 「型式」と「初度登録（年式）」を必ずご入力下さい。
※ 添付ファイルの容量が「1MB」を超えていると、送信できない場合があります。
  （保険証券を別途FAX頂く場合は「その他ご希望等」の欄に「保険証券FAX送付」と
　　入力下さい。）
※ ７営業日以内に見積りが到着しない場合、何らかの原因で見積り依頼が送信されて
　　いない事が考えられます。その際は大変恐れ入りますが、「045-243-8924」まで
　　お電話ください。
　
上記内容でお間違いなければチェックを入れて送信ボタンを押して下さい。